Заместительная гормональная терапия при менопаузе: как выбрать форму эстрогена
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — наиболее эффективный метод коррекции симптомов менопаузы. Приливы, ночная потливость, нарушения сна, сухость слизистых, перепады настроения, а в долгосрочной перспективе — остеопороз и повышение сердечно-сосудистых рисков: всё это следствие дефицита эстрогена. Своевременно начатая ЗГТ позволяет устранить симптомы и снизить долгосрочные риски, сохраняя качество жизни.
Ключевой вопрос при назначении — выбор формы эстрогена: таблетки или трансдермальный гель. Это не косметическое предпочтение, а клинически значимый выбор, влияющий на безопасность и переносимость терапии.
Что происходит при менопаузе
Менопауза — это прекращение менструаций на 12 месяцев подряд вследствие истощения фолликулярного резерва яичников. Средний возраст в России — 51–52 года. Снижение уровня эстрадиола запускает каскад изменений:
- Вазомоторные симптомы — приливы, потливость, тахикардия (у 70–80% женщин);
- Урогенитальная атрофия — сухость, зуд, диспареуния, учащённое мочеиспускание;
- Нейроэндокринные нарушения — бессонница, тревожность, снижение концентрации;
- Снижение минеральной плотности костей — риск остеопоротических переломов;
- Метаболические изменения — дислипидемия, увеличение висцерального жира, инсулинорезистентность.
Формы эстрогена в ЗГТ
Основной эстроген, применяемый в ЗГТ, — 17β-эстрадиол, идентичный эндогенному. Он выпускается в нескольких лекарственных формах:
- Таблетки (пероральные) — всасываются через ЖКТ, проходят первичный печёночный метаболизм;
- Трансдермальный гель — всасывается через кожу, минуя печень;
- Пластыри — трансдермальный путь, смена раз в 3–4 дня;
- Вагинальные формы — местное действие при урогенитальной атрофии, системный эффект минимален.
В нашем каталоге представлены два системных варианта: Эстрофем 2 мг (таблетки) и Дивигель 0,5 мг (гель).
Таблетки vs гель: ключевые различия
Путь введения — главное, что разделяет эти формы. Пероральный эстрадиол проходит через кишечник и печень, где частично превращается в менее активный эстрон. Трансдермальный эстрадиол поступает непосредственно в системный кровоток, сохраняя физиологическое соотношение эстрадиол/эстрон.
| Параметр | Таблетки (Эстрофем) | Гель (Дивигель) |
|---|---|---|
| Путь всасывания | ЖКТ → печень (первичный проход) | Кожа → кровоток (минует печень) |
| Влияние на факторы свёртывания | Повышает синтез факторов VII, X, протромбина | Нейтральное или минимальное |
| Риск венозных тромбозов | Умеренно повышен | Не повышен (по данным ESTHER, E3N) |
| Влияние на триглицериды | Может повышать | Нейтральное |
| При заболеваниях печени | С осторожностью / противопоказан | Предпочтительнее |
| Мигрень с аурой | Нежелательно | Предпочтительнее |
| Гибкость дозировки | Фиксированная доза 2 мг | Дозу можно титровать (0,5–1–1,5 мг) |
| Удобство приёма | Таблетка 1 раз в сутки | Нанесение на кожу ежедневно |
Когда предпочтителен трансдермальный гель (Дивигель)
Дивигель — гель с эстрадиолом для ежедневного нанесения на кожу. Трансдермальный путь предпочтителен при:
- факторах риска или анамнезе тромбоза (ТЭЛА, ТГВ) — трансдермальный эстроген не повышает коагуляционный потенциал;
- гипертриглицеридемии — пероральный эстрадиол может дополнительно повышать триглицериды;
- мигрени с аурой — пероральная форма ухудшает течение мигрени у части пациенток;
- заболеваниях печени, желчнокаменной болезни — минуется первичный печёночный метаболизм;
- синдроме мальабсорбции, заболеваниях ЖКТ — всасывание через кожу не зависит от состояния кишечника;
- необходимости точной титрации дозы — Дивигель выпускается в пакетиках по 0,5 мг и 1 мг.
Когда назначают таблетированный эстроген (Эстрофем)
Эстрофем 2 мг — оригинальный пероральный эстрадиол производства Novo Nordisk. Таблетированная форма удобна при:
- отсутствии перечисленных выше противопоказаний к пероральному пути;
- привычке пациентки к таблеткам и хорошей приверженности пероральному режиму;
- нормальном липидном профиле и отсутствии факторов риска тромбозов;
- предпочтении избежать ежедневного нанесения геля на кожу.
В рандомизированных исследованиях перорального эстрадиола показан положительный эффект на уровень ЛПВП («хорошего» холестерина), что может быть дополнительным преимуществом у женщин с дислипидемией определённого типа.
Прогестаген: обязательный компонент для женщин с маткой
Монотерапия эстрогеном у женщин с интактной маткой вызывает пролиферацию эндометрия и повышает риск его гиперплазии и рака. Поэтому ко всем препаратам эстрадиола (и Дивигелю, и Эстрофему) при наличии матки необходимо добавлять прогестаген — микронизированный прогестерон или синтетический аналог.
Схема приёма прогестагена (циклическая или непрерывная) определяется врачом в зависимости от времени, прошедшего после менопаузы, и желаемого режима — с менструальноподобными реакциями или без.
После гистерэктомии прогестаген не нужен — допустима монотерапия эстрогеном.
Мониторинг во время ЗГТ
| Обследование | До начала | Далее |
|---|---|---|
| Маммография | ✓ | Раз в 1–2 года |
| УЗИ органов малого таза | ✓ | Раз в год |
| АД, масса тела | ✓ | Каждый визит |
| Липидный профиль | ✓ | Раз в год |
| Коагулограмма | При факторах риска | По показаниям |
| Цитология шейки матки | ✓ | Раз в 3 года |
Первый контрольный визит после начала ЗГТ — через 3 месяца. Далее — раз в 6–12 месяцев. На каждом визите оценивается эффективность, переносимость и актуальность продолжения терапии.
Противопоказания к ЗГТ
- Рак молочной железы (в том числе в анамнезе) — абсолютное противопоказание;
- Эстрогензависимые злокачественные опухоли (рак эндометрия и др.);
- Венозный тромбоз или ТЭЛА в анамнезе — при пероральном приёме; трансдермальный путь оценивается индивидуально;
- Нелеченная артериальная гипертензия;
- Тяжёлые заболевания печени с нарушением функции;
- Порфирия;
- Неустановленное маточное кровотечение.
Заключение
Выбор между трансдермальным гелем и таблетками — не вопрос удобства, а клиническое решение, основанное на анамнезе, факторах риска и сопутствующих заболеваниях. Трансдермальный путь (Дивигель) обладает более благоприятным профилем безопасности в отношении тромбозов и печёночного метаболизма. Пероральный эстрадиол (Эстрофем) хорошо изучен, удобен в приёме и эффективен при отсутствии специфических рисков.
ЗГТ назначается только врачом после полного обследования. При правильном подборе и регулярном мониторинге она значительно улучшает качество жизни и снижает долгосрочные риски, связанные с дефицитом эстрогена.
